来源：中华医学会麻醉学分会

核化生战创伤麻醉共识

张宏，徐建国，米卫东(共同负责人)、张铁铮(共同负责人)，孙立(共同执笔人)，高成杰(共同执笔人)，马亚群(共同执笔人)，郭旭，郭航，高升润，刁玉刚，马亚群，刘秀珍，张铁铮，郝建华，葛衡江

全军麻醉与复苏学专业委员会，中华医学会麻醉学分会

核化生武器杀伤力大、隐蔽性强，会对人的生理和心理造成巨大创伤，致使其麻醉管理与救治极具挑战性。核化生损伤主要见于战争、恐怖袭击及意外事故等。本共识以全军麻醉与复苏学专业委员会制定的《战创伤麻醉指南()》为基础，结合核化生战创伤的特点，进一步细化其麻醉与救治策略，指导麻醉科医师及相关救治人员对核化生战创伤伤员进行快速、准确的评估和及时有效的处置，以提高我军战创伤救治能力。1核化生武器及杀伤特点1.1核武器又称原子武器，包括原子弹、氢弹和中子弹，利用原子核裂变或聚变反应瞬间释放的巨大能量，通过光辐射、冲击波、早期核辐射和放射性沾染(前3种系瞬时杀伤因素)起杀伤破坏作用，具有杀伤范围大、程度重、因素多、持续久、防护难等特点。1.2化学武器通过爆炸、热分散或布洒等方式释放有毒化学品或化学战剂，使人致死、致伤、失能，具有剧毒性、多样性、空气流动性等特点，杀伤范围广、伤害途径多、持续时间长。1.3生物武器通过各类弹头、炸弹和气溶胶发生器等传播致病微生物(如细菌、病毒、立克次体等)及其毒素和基因，对人、畜、农作物产生伤害，具有污染范围广、传染性和致病力强、伤害途径多、危害时间长等特点。2致伤机制与病理生理特点2.1呼吸系统核武器可致呼吸系统直接或间接损伤。早期表现为充血、出血、肺水肿或肺不张；后期出现感染性病变，主要为支气管肺炎和肺脓肿。其中，肺水肿和肺部感染是导致死亡的主要原因。化学战剂可致喉痉挛、声门水肿、支气管黏膜坏死等，引起呼吸道炎症、呼吸道梗阻、肺水肿、急性重度肺损伤，甚至窒息。生物战剂炭疽可致出血性坏死性支气管肺炎、纵隔炎、肺间质水肿、出血及炎性细胞浸润，重者可发生中毒性休克和弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)；鼠疫可致小叶性或大叶性出血坏死性肺炎，甚至脓毒症[1]。2.2循环系统核武器可致心肌细胞坏死、纤维断裂、出血等，继发心功能障碍。化学战剂可致心肌损伤、心律失常、缺氧和电解质紊乱、中毒性肺水肿、肺心病，甚至循环衰竭。生物战剂可致脓毒症，其中霍乱等可致大量体液和电解质丢失，引起循环衰竭。2.3神经系统核放射剂量50Gy以上可致脑型放射病及急、慢性放射性脊髓损伤[2]，甚至脑水肿。神经性化学战剂或窒息性战剂可致中毒性脑病、多发性神经病变，中毒恢复期可引发神经衰弱或自主神经功能失调。生物战剂可致脑膜炎、脑炎或谵妄昏迷等。2.4消化系统核化武器可致消化道黏膜充血、水肿，甚至溃疡，肝脏、胰腺充血。生物战剂如霍乱、埃博拉病毒可致腹痛、水样腹泻、恶心呕吐、痉挛等，出现血便或柏油便；炭疽伤员主要表现为腹膜炎或炭疽脓毒症。2.5血液系统核辐射一次性全身均匀照射0.5~1.0Gy可导致外周血白细胞和血小板减少，约3周后达最低水平；受照1.0Gy以上可致骨髓型放射病。化学战剂可引起高铁血红蛋白血症、碳氧血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症，导致溶血、贫血及组织缺氧，重者发生急性肾衰竭、休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。2.6泌尿系统核辐射物质铀可致肾小管上皮细胞变性、坏死和脱落，大剂量可致肾小球坏死，甚至肾衰竭；一般早期出现间质水肿，晚期出现肾曲管上皮萎缩、间质纤维增生，终致肾硬化等[3]。化学战剂如芥子气可致中毒性肾病、肾衰竭等。生物战剂如类鼻疽可致膀胱炎、肾盂肾炎等。2.7其他光辐射可引起体表皮肤、黏膜直接烧伤；核爆炸的强光刺激可造成暂时性视力障碍；眼底烧伤可致白内障，甚至失明，并可使内分泌、免疫系统等均受累。生物战剂可致高热、肌痛及变态反应性疾病等。3核心问题与救治原则核化生战创伤救治的核心问题是建立快速有效的救治体系，充分完善施救人员的自身防护，优先处理危及生命的伤情。核化生战创伤强调现场救治、早期救治和专科治疗，救治原则是快速有效地保护救援者和被救援者，同时遵循分级治疗原则。应使伤员尽早脱离有害环境、防止污染扩散、彻底洗消、特效抗毒、对症治疗。核化生损伤危及生命的主要致病因素为中枢及外周呼吸抑制、气道损伤和肺损伤，由此导致的呼吸功能障碍乃至衰竭是死亡的主要原因。解除呼吸道梗阻、支持呼吸循环功能是核化生战创伤早期救治的基本措施。4麻醉与救治核化生损伤是一类特殊环境下的战创伤，参与救治的医疗机构、手术室应设置核化生污染伤员专用通道，具备处理各类污染及防止污染扩散的条件。4.1现场评估与紧急救治4.1.1防护进入核化生救治现场前，救援人员应做好个人防护，包括穿戴防护服、防毒面罩，服用针对性防护药物；熟悉除沾染技术，确认污染源或传染源。4.1.2评估核化生损伤具有污染严重及伤员批量大的特点，应对周围环境和伤员同时进行快速评估，包括安全性、伤亡人数、受伤机制、创伤严重程度和环境风险等；应遵循ABCDE原则，即气道、呼吸、循环、意识与肢体活动、全身显露的五步骤方法进行检伤分类并确定救治顺序[4]。4.1.3急救基于战创伤救治“白金十分钟”和“黄金一小时”的理念，缩短现场滞留时间和转运时间非常重要[5]。应将伤员转移至安全地带，去除外衣、鞋袜等沾染物或进行洗消。查看伤员皮肤、眼睛、口腔及呼吸道损伤情况，迅速判断是否存在舌后坠、口咽异物存留等气道梗阻因素，迅速清理气道。及时给予抗放药、解毒剂等针对性药剂[6]。昏迷伤员应置于侧卧位，对改变体位不能纠正的上呼吸道梗阻者，首选置入鼻咽通气道(伴有颅底骨折的伤员不宜选用)、口咽通气道或喉罩；依然不能解除者，立即行环甲膜穿刺/置管；必要时给予气管插管、切开通气。应用自膨式复苏呼吸囊-活瓣-面罩或呼吸机行人工机械通气。