北京看白癜风哪里医院权威 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin

循证证据充足，艾多沙班是抗凝优选！

自冠状病毒（COVID-19）疫情暴发以来，全球范围内目前已累计确诊万例、死亡超37万例。随着抗疫治疗经验的积累，COVID-19所带来的心肺功能损伤证据也逐渐充分起来。目前有数据显示，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱。

然而，全球范围内有大量的房颤、深静脉血栓（DVT）等疾病患者需要抗凝治疗，对于COVID-19患者，特别是重症患者，我们是否应该停止抗凝？在6月3日的青年演说家直播间中，我们邀请到了来医院心内科主治医师刘文楠为大家分享COVID19时代的抗凝选择。一同参与直播的还有两位重磅点评嘉宾——医院副院长季医院心内科主任医师王祖禄，一起来看看他们的看法。

目前，越来越多的证据证实：血栓是COVID-19病情转化的关键步骤，部分COVID-19患者在早期就存在明显的高凝状态，若不加以干预则可能继发广泛的微血栓形成，最终导致弥散性血管内凝血（DIC），严重影响患者的预后。因此，为了预防DIC出现，早期的抗凝治疗至关重要。

那么抗凝药物该如何选择呢？

首先是肝素，要注意肝素可能会引起免疫介导疾病——HIT(HeparinInducedThrombocytopenia），临床表现为使用肝素后血小板数量的减少，有较高的致残率和致死率。使用肝素的患者HIT确诊率为1.5%-3%。

因此，由于肝素本身可能造成血小板减少（HIT），导致不良预后，且给药途径并不友好，不作为优先的抗凝选择。

其次对于华法林与新型口服抗凝药（NOAC），孰优孰劣呢？目前华法林在COVID-19患者中应用面临这样几个问题：大部分患者无法监测国际标准化比值（INR），导致无法根据INR调整华法林用量，合并肝损害的问题，与其他药物的相互作用及药理性消耗凝血因子。

相较华法林，NOAC则能在保证疗效非劣甚至更优，而安全性更佳的基础上克服华法林的上述缺陷。NOAC可有效抑制DIC、与其他药物之间的相互作用更少，且在新冠疫情隔离期间不需要进行INR监测，同时也是使用肝素所导致的HIT患者的替代选择。

一项纳入了21,名房颤患者（中国入组例患者）的研究——ENGAGEAF‐TIMI48研究，将参与者分为标准剂量艾多沙班组（60mg/30mg，n=7,）、华法林组（INR2.0-3.0，n=7,）及低剂量艾多沙班组（30mg/15mg，n=7,），将脑卒中和体循环栓塞事件作为主要疗效终点，大出血事件是主要安全终点，中位随访时间达2.8年，旨在比较艾多沙班与华法林的有效性和安全性。

结果显示，在服用艾多沙班的两组受试者中，卒中和体循环栓塞事件的风险降低程度均不劣于华法林，且标准剂量艾多沙班组有优于华法林的趋势（HR，0.79；97.5%CI,0.63-0.99P＜0.非劣效）。

图1：标准剂量和低剂量艾多沙班组与华法林组主要疗效终点风险比较

并且，艾多沙班可增加房颤患者的临床受益，各级临床净终点（包括任何原因的死亡、卒中、体循环栓塞、出血事件）的发生率较华法林组显著降低。

图2：标准剂量和低剂量艾多沙班组与华法林组各级临床净终点结果比较

艾多沙班在预防心血管死亡风险方面要优于华法林（标准剂量组HR，0.86；95%CI，0.77-0.97P=0.01）。

另外，艾多沙班治疗组主要出血事件的年化发生率均低于华法林组[标准剂量、低剂量组HR分别为0.80（97.5%CI,0.71-0.91P＜0.）和0.47（97.5%CI,0.41-0.55P＜0.）]，包括致命性出血、颅内出血在内的其他出血发生率也一致降低，低剂量组更明显。以上证明艾多沙班安全性优于华法林。

图4：标准剂量和低剂量艾多沙班组与华法林组大出血事件风险比较

此外，东亚亚组分析显示，艾多沙班组较华法林，可使东亚人群全因死亡相对风险降低达37%，且在东亚人群中的疗效和安全性与非东亚患者相当，在净临床终点上有更好的趋势。

在老年人群中，ENGAGEAF‐TIMI48研究的结果显示，在75岁以上人群中艾多沙班组与华法林组的卒中/栓塞事件发生率无显著差异[（HR0.83（0.66-1.04）]，对＞85岁的老老年人（n=）艾多沙班的抗栓疗效依然确切，安全性也有保障。

图5：85岁及以上人群使用艾多沙班抗栓疗效确切

TIME

互动时间

Q1：新冠肺炎患者的血栓风险该如何评估与处理，NOAC又该如何选择？

目前尚无系统的风险评估策略，艾多沙班证据充分是抗凝优选

对于新冠肺炎患者血栓风险的评估，尚无固定、系统的方法。目前对于新冠肺炎患者血栓风险的处理，有这样几个问题，第一：是否所有患者都需抗凝、什么样的情况下需要启动抗凝？第二：有中度血栓风险患者应采用多大剂量的抗凝药物，在一般情况下治疗与预防DVT的药物剂量并不相同，这些还需要更多的临床实践来得出结论。

对于用药的选择，目前推荐使用口服的NOAC，艾多沙班作为目前较为常用的房颤抗凝药物，研究证实其对于卒中和体循环栓塞事件的风险降低程度均不劣于华法林，且高剂量艾多沙班组有优于华法林的趋势。面对目前中国老龄化日益加重的问题，研究也同样证实艾多沙班对＞85岁的老老年人抗栓疗效依然确切，安全性也有保障。

早期抗凝预防微血栓，艾多沙班安全有效，值得推荐

虽然早期并无大规模的临床研究，但就目前的证据可以看到微血栓是导致重症COVID-19患者发生DIC、严重影响预后的原因，因此早期的抗凝治疗至关重要。而NOAC为临床用药带来了很大的便利，NOAC不仅具有用药方案简单，且无需常规凝血功能监测、与食物相互作用较少。从安全性角度，研究也证实艾多沙班治疗组大出血事件发生率均低于华法林组，包括致命性出血、颅内出血在内的其他出血发生率也一致降低，对＞85岁的老人艾多沙班的抗栓疗效依然确切，在预防心血管死亡风险方面也要优于华法林，值得推荐。

扫描下方